膝外侧半月板损伤

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推荐前交叉韧带损伤的影像学诊断及治疗 [复制链接]

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前十字韧带是膝关节重要的前向稳定结构,断裂后可以产生明显的膝关节不稳,严重影响膝关节功能,如果不及时治疗,关节出现反复扭伤,容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害,导致关节过早老化和骨关节病的发生。

定义

前十字韧带,又称前交叉韧带,位于膝关节内,连接股骨与胫骨,主要作用是限制胫骨向前过度移位,它与膝关节内其他结构共同作用,来维持膝关节的稳定性,使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。解剖和生物力学特点决定了前十字韧带在人群分布、损伤机制及合并损伤等方面,显现出与其他膝关节损伤不同的疾病特征。文献报道,美国普通人群的前十字韧带断裂发病率约为1/,而足球运动员每年前十字韧带断裂的发生率为60/10万。对我国现役运动员的普查发现,前十字韧带断裂的发病率是0.43%。

前交叉韧带断裂示意图

发病机制

有身体冲撞或者高速度的运动,容易发生前十字韧带断裂。常见的受伤机制包括屈膝外翻伤,外旋伤,过伸伤等。常见的受伤动作例如足球运动中与对方球员对脚发生外翻伤,篮球运动中带球过人时支撑腿膝关节发生急速扭转发生外旋伤,投篮后单腿落地扭伤,滑雪运动中高速下滑时滑板插入积雪,运动员被绊倒发生过伸伤,都容易导致前十字韧带损伤。一些群众性运动,例如拔河、跳马、跳箱等也容易出现前十字韧带损伤。高能量的交通事故中的行人,骑电动自行车跌倒或是一些体质弱的人不慎跌倒,也可能导致前十字韧带损伤。

好发群体:

25岁以内的专业运动员,18-35岁的非运动员;

男性发生率约为女性的2倍,但运动员中女性发生率高于男性;

一些特殊职业如军人、舞蹈演员和杂技演员发病率高于一般人群。

症状

分类:

1、急性(新鲜伤)

受伤时间在3周以内的前十字韧带断裂;

2、亚急性

受伤时间在3周到3个月的前十字韧带断裂;

3、陈旧性

受伤时间在3个月以上的前十字韧带断裂。

新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。

新鲜前十字韧带断裂主要表现为:

韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感,关节内出血,导致关节肿胀,疼痛,多数不能继续从事原来的运动,甚至伸直和过屈活动受限;

查体时浮髌试验阳性,Lachman检查松弛、无抵抗;

膝关节核磁检查提示:关节内积血,前十字韧带肿胀或连续性中断,可以看到残端,股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。

陈旧性前十字韧带断裂主要表现为:

关节松弛不稳,患者在运动中有膝关节错动感或打软腿,不能急停急转,不能用患腿单腿支撑;

运动中膝关节容易反复扭伤,疼痛,造成半月板损伤后甚至出现反复交锁;

查体:Lachman检查松弛无抵抗,前抽屉试验阳性;

膝关节核磁检查提示:前十字韧带连续性中断,可以看到残端,股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的,韧带的形态消失,出现骨质增生表现。

KT、KT可以定量检查膝关节前向移位的程度,与对侧相比移动大于3mm以上;

反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。

影像学表现

X片检查:

对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者,临床医生一般会建议做X线检查。当然,绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折,此骨折是ACL损伤的特有征象。

核磁共振成像:

ACL断裂的诊断不难,有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂,一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种:

⑴直接征象

MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂。

正常体部断裂近上止点断裂

⑵间接征象

股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤。MRI检查的目的在于:

确诊ACL损伤,为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤,因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位,有时会给医生查体造成假象,容易误诊为未断或部分断裂,MRI检查有助于明确这种情况。

明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤,在手术之前做好充分准备。必须说明的是,不同级别的MRI的成像效果不同,不同拍摄者的成像水平有差异,不同水平的放射科医生阅片结果不一,所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。

治疗

急性期处理:

膝关节冰敷以便消肿止痛;

关节制动,必要时加压包扎,减少再出血;

如没有条件近期手术,在肿痛减轻后,进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习;

合并内侧副韧带损伤时,要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。

手术治疗:

前十字韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带;

手术的最佳时机是在术后三个月之内;

关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟,创伤小,恢复快;

目前重建前十字韧带的手术方式包括:单束重建,双束重建等;两种手术临床效果没有明显差异。

重建前十字韧带可以选用的移植物材料包括:自体材料,如腘绳肌腱、自体髌腱等,效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等;

重建前十字韧带需要用到的固定材料包括:金属界面螺钉、可吸收界面螺钉,EndoButton,Introfix等;

合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时,要限期行急诊手术治疗。

康复治疗

1、足跟滑动练习

坐位于瑜伽垫或硬板床上,双腿伸直,患侧腿屈膝,使足跟缓慢匀速向臀部滑动,膝关节尽力贴向胸前,然后放松回到原位,练习时,每天3组,每组10次。

2、坐位股四头肌收缩练习

坐卧位,将患侧腿伸直,健侧腿屈曲,膝关节后方(腘窝)用力,向下压床面,感觉到股四头肌收缩绷紧,练习时,每日3组,每组10次,每次坚持10秒钟。

3、膝关节被动伸直练习

当膝关节不能完全伸直时需要进行这项练习,坐卧位,患侧腿伸开,将一个毛巾卷垫在踝关节后方,使脚跟离地约15厘米,腿部肌肉放松,依靠重力使膝关节缓慢伸直,并维持姿势不动,也可以坐在椅子上,把腿垫在另一把椅子上进行练习,练习时,每天3组,每组3次,每次至少坚持10分钟,或者在伸直后再坚持2分钟。

4、抵球靠墙下蹲练习

背向墙站立,双脚分开与肩同宽,脚跟离墙约60厘米,将篮球或足球放在腰部正中,向后用力将球抵在墙上,缓慢下蹲使球滑向肩部,膝关节屈曲约45度,维持姿势不动,注意保持双肩放松,躯干挺直,滑动时动作匀速缓慢,练习时,每日3组,每组10次,每次坚持10秒钟。

5、平衡与伸展练习A-B

站立位,患侧腿单腿站立,并将足弓抬起,脚尖抓地,健侧放一把椅子,手扶椅背维持平衡,

(A)患侧手臂向前伸展,尽全力伸向远方,允许患侧腿弯曲。

(B)患侧手臂绕过胸前,尽全力向健侧伸展,允许患侧腿弯曲,练习时,每日2组,每组每个方向做10次。

6、A前向稳定性练习

面向门站立,身体重心放在患侧腿并使膝关节略微屈曲,健侧腿向后用力,牵拉弹力带;

B外侧稳定性练习

转体90度,使患侧腿靠近门,健侧腿远离门,健侧腿向外用力,牵拉弹力带;

C后向稳定性练习

再转体90度,使身体背向门站立,膝关节略微屈曲,健侧腿向前用力,牵拉弹力带;

D内侧稳定性练习

再转体90度,使健侧腿靠近门,患侧腿远离门,健侧腿向内侧用力,牵拉弹力带,练习时,每日3组,每组10次。如果感觉单腿站立有困难,可以准备一把椅子,手扶椅背来帮助平衡。

7、膝关节伸直抗阻练习

面向门站立,膝关节屈曲45度,将弹力带套在患侧腿膝关节后方(腘窝),患侧腿单腿负重,并缓慢伸直膝关节,向后牵拉弹力带,如果感觉单腿站立有困难,可以准备一把椅子,手扶椅背来帮助平衡。练习时,每日3组,每组10次。

说明

本文来源:长海创伤

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